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Pautas de Diagnóstico y Tratamiento: Enfermedades Veno Oclusivas de la Retina

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Dra. Carmen Amaral. AGOSTO 2010

A la memoria de mi papá, mi mejor ejemplo. Quién sufrió pérdida visual severa después de disfrutar de 20/15 durante 80 años por causa de una CRVO. Afortunadamente no llegó a sufrir las consecuencias más devastadoras de esta enfermedad. Quizás fue heraldo del desórden hematológico que se lo llevaría….

La oclusión Venosa de la Retina (RVO) es la obstrucción del sistema venoso de la retina al formarse un trombo. De acuerdo al lugar donde se forme el trombo se genera una clasificación anatómica:

·         CRVO Oclusión de Vena Central de la Retina

·         HRVO Oclusión de Hemirama Venosa de Retina

·         BRVO  Oclusión de Rama Venosa de Retina

Otras posibles causas son: compresión externa (TU orbitarios, arterioesclerosis) ó enfermedades de la pared venosa por ejm: vasculitis por Sífilis, SIDA, etc. (en las que la FRG es fundamental para evidenciar la fuga venosa). Los cuidados standard se habían basado desde 1984 (BVOS) y 1995 (CVOS), pero a partir del 2005 se inicia la era Anti VGEF iniciando una etapa apasionante en el cuidado de los pacientes con esta enfermedad.

Las oclusiones venosas de la retina son la segunda causa más común de disminución de la visión por problemas vasculares de la retina después de la Diabetes Mellitus

La BRVO es 2-3 veces más común que la CRVO

Su incidencia es casi el doble en mayores de 60 años, cuando se compara con la de mayores de 40 años. las cifras varían de acuerdo a los países, en un estudio grande en Israel encontraron:

·         Mayores de 60 años: 5/1000

·         Mayores de 40 años: 2/1000

El reconocimiento de estos casos es de gran importancia porque sus complicaciones son una causa de pérdida visual significativa. La intervención a tiempo puede reducir sustancialmente la incidencia y severidad de las complicaciones. Comprender las condiciones médicas asociadas con estas enfermedades es crucial para el bienestar de estos pacientes.

CRVO

Se caracteriza clásicamente por edema del disco y de la retina, marcada dilatación y tortuosidad de las venas retinianas, hemorragias retinianas superficiales y profundas extensas saliendo desde el disco y extendiéndose hacia la periferia en los 4 cuadrantes, exudados blandos y falta de perfusión de los capilares.

Pueden observarse formas menos severas, moderadas y más severas.

En las formas crónicas puede sólo observarse shunts opto-ciliares y una papila levemente atrófica

Los shunts ó vasos  optociliares son canales colaterales entre la circulación retiniana y ciliar. Se desarrollan en más del 50% de los casos. Son asas vasculares tortuosas en ó adyacentes al disco óptico. Pueden ser confundidos con neovascularización del disco, pero usualmente se pueden distinguir por su grueso calibre y porque no fugan en la FRG. Hay estudios que sugieren que estas colaterales están asociadas a un mejor pronóstico, pero ésto es refutado por otros.

Factores de Riesgo

·        Edad: mayores 65 años

·        Hipertensión Arterial Sistémica HTA: es más prevalente en BRVO que CRVO. Frecuentemente es el oftalmólogo quien Dx. estos casos de HTA nuevos ó no controlados. La HTA mal controlada se asocia a recurrencias de la oclusión venosa en el mismo ojo ó en el contralateral.

·         Hiperlipidemia: es la asociación predominante en el grupo de menores de 50 años con oclusión venosa

·         Diabetes Mellitus: Posiblemente por el aumento de otros factores de riesgo cardiovascular asociados a la Diabetes, por ejm: el 60% de los diabéticos tipo II son Hipertensos

·         Glaucoma: Existe evidencia de asociación entre GPAA y CRVO

·         Trombofilia: La Hiper homocistinemia y el S. De Anticuerpos Antifosfolípidos son los dos factores con mayor evidencia de asociación en CRVO aunque no están probados.  Han sido reportados: Factor V Leiden, Proteína C, S y  deficiencia de antitrombina 3. La trombofilia y otras raras asociaciones como a los Anticonceptivos Orales asumen mayor importancia en pacientes jóvenes menores de 50 años.  En este grupo de pacientes se ha reportado una incidencia mayor  de la esperada de muerte cardiovascular. Así como una alta prevalencia  de enfermedades del colágeno.

·        Desórdenes mieloproliferativos ocurren en el 1% de los pacientes con CRVO

El manejo de estos pacientes tiene dos propósitos:

1.      Identificación de los factores de riesgo modificables con su respectivo manejo médico

2.      Reconocer y manejar las complicaciones que ponen en peligro la visión

Aunque la investigación sistémica y el tto. de todos los tipos de oclusión venosa son similares el manejo oftalmológico de la CRVO y la BRVO difieren:

CRVO

No se ha probado que un tto. precoz altere el pronóstico visual en una CRVO establecida. El mayor problema es diferenciar los isquémicos de los no isquémicos.  2/3 de los casos de CRVO son NO isquémicos inicialmente, pero de ellos, 30% pasaran a engrosar los casos de CRVO Isquémicos y desafortunadamente 2/3 del total de los casos  Isquémicos desarrollaran complicaciones neovasculares y rubeosis iridis.  Es por esto que la vigilancia hay que hacerla  en todos los casos.

Los pacientes con CRVO Isquémica pueden beneficiarse de la fotocoagulación Pan retiniana. El riesgo de neovascularización es mayor cuanto mayor es el área de isquemia. Las asociaciones que se han observado en estas formas isquémicas son:

1.       Pobre AV (44% de los ojos con AV peor de 20/200 fueron a Rubeosis Iridis)

2.       DPA

3.       Presencia de múltiples hemorragias intraretinales profundas

4.       Presencia de múltiples exudados blandos

5.       FRG: 10 áreas de disco de NO Perfusión.  Cuando el tiempo arteriovenoso se encuentra prolongado más de 20 segundos se ha asociado a mayor riesgo de rubeosis.

6.       ERG: disminución de la amplitud de la onda b, disminución del radio b:a y prolongación del tiempo implícito de la onda b

7.      Grado de dilatación y tortuosidad de las venas retinales

No hay evidencia de cuál de las anteriores características define mejor una CRVO isquémica.

Sigue siendo el gold standard  del tratamiento, con suficiente evidencia: la Panfotocoagulación Retiniana (PFCR) aplicada cuando se observan neovasos en el iris ó en el ángulo.

Hayreh y col. Encontraron que la PFCR reducía la incidencia de neovascularización del iris solo cuando se aplicaba en los primeros 90 días. En ciertas circunstancias, cuando el seguimiento del paciente va a ser difícil se puede realizar una PFCR profiláctica. La técnica de la PFCR generalmente recomendada incluye

·        Laser: Argon ó Diodo

·       Tiempo 0.1 seg

·     Tamaño del spot: 200-500 micras

·        Número de quemadas: 1.500. 2.000

·        Potencia:  suficiente para producir una quemadura blanca grisácea pálida moderada

El seguimiento luego de la PFCR debe ser mensual hasta confirmar regresión de la neovascularización.

Una vez instaurado el Glaucoma neovascular, el objetivo en un ojo ciego, es mantener al ojo sin dolor. Esto se logra usualmente con atropina y esteroides tópicos. Sin embargo, si el ojo tiene algún potencial visual, la PIO. Debe ser controlada con agentes tópicos que disminuyan la PIO  ó con procedimientos cicloablativos.

En cuanto al edema macular que se observa en la CRVO, estudios controlados aleatorizados demostraron que no es beneficioso el tto. con laser grid ó en rejilla.

Los agentes antiVEGF  intravítreos, tienen un rol muy importante en este momento como coadyuvantes en la PFCR . Los resultados mostrados en el estudio CRUISE  confirman su efectividad: adelgazamiento del grosor central  foveal, disminución de las hemorragias y mejoría de la agudeza visual, sin embargo, según los resultados del estudio RAVE  habrá que tener especial cuidado con la neovascularización de rebote. Todavía no hay evidencia suficiente para contestar algunas interrogantes en cuanto al tiempo óptimo de aplicación y número de inyecciones.

Algunos reportes sugieren que los antiVEGF aplicados en etapas precoces de la CRVO no isquémica, revierten el edema de retina, las hemorragias y mejoran la visión. Sin embargo, la resolución espontánea puede ocurrir como parte de la historia natural de la enfermedad.

Hay series de casos comparativas que indican que los neovasos del iris regresan más rápido después del Bevacizumab intravitreo e intracameral con PFCR que con la PFCR sóla. (the Bevacizumab Study Group)

En cuanto a la inyección  intravítrea de Triamcinolona los resultados del estudio SCORE en su rama de CRVO concluyen con la  recomendación de la inyección  intravítrea de 1 mg de TA  con ganancia de 3 líneas de visión en 1 año, con  menor cantidad de efectos adversos, al compararlo con solo observación.

El uso de los esteroides para tratar el Edema Macular, se basa en que ellos disminuyen la permeabilidad capilar retinal e inhiben la expresión del gen VEGF y su vía metabólica. La evidencia de series de casos indica que se puede producir una mejoría anatómica y funcional del Edema Macular derivado de la CRVO, pero sus efectos son cortos en el tiempo. La dosis óptima de la Triamcinolona no esta clara, aunque 4 mg. Es la más comúnmente usada.

En cuanto a los implantes de esteroides aunque no disponemos de ellos aún en nuestro país. Ya fue aprobado por la FDA el Osurdex para el edema macular derivado de CRVO y BRVO con suficiente evidencia de mejoría y seguridad.  Otros implantes se están desarrollando y será interesante en los próximos años observar su implementación.

En cuanto al seguimiento: todos los pacientes  con CRVO deberían ser evaluados en condiciones ideales mensualmente ó cada dos meses por los primeros 6 meses (AV, biomicroscopía, gonioscopía , PIO y evaluación del Fondo de Ojo). Luego, los pacientes isquémicos se deberían seguir por lo menos cada 3 meses por los siguientes 6 meses. El seguimiento posterior dependerá si hay tto. Laser y/o complicaciones. Casos no complicados no requieren mayor seguimiento después de 2 años. El desarrollo de colaterales del disco, nos indicaran ese momento.

BRVO

El diagnóstico, al igual que en la CRVO, es clínico. En casos de duda, especialmente en pequeñas BRVO, la FRG puede ayudar a confirmar el diagnóstico.  siendo muy útil también en determinar la extensión del edema macular y la isquemia.

Aproximadamente el 50% de los casos con BRVO no tratados mantienen AV mejor ó igual a 20/40 y un 25% mantendrán una agudeza visual peor a 20/200

Las dos mayores complicaciones son el edema macular (la más común y la principal causa de pérdida visual) y la neovascularización de la retina ó el disco óptico.

En general, cuanto más cerca del nervio óptico, más afectada la retina y más serias las complicaciones. La AV  puede verse afectada aún en oclusiones muy pequeñas si afectan la fóvea

Son más frecuentes las oclusiones de rama supero temporales que las inferotemporales

La neovascularización es más frecuente que aparezca en los primeros 12 meses, pero puede ocurrir hasta en un período de tres años. Usualmente aparece en el borde entre la retina sana y la no perfundida

Una oclusión de rama pequeña  macular no es tan dramática y puede no ser reconocida. En casos crónicos, las secuelas de la oclusión de rama suelen ser confundidas con otras vasculopatías,  pero la distribución típica de la anormalidad microvascular y la presencia de colaterales intraretinales drenando a través del rafe medio son pistas para pensar en una oclusión  de rama antigua. En casos más isquémicos, la esclerosis y el envainamiento de las venas retinales y las arterias en la distribución de la oclusión se podrán observar.

El tto.  de la neovascularización del disco ó la retina es la fotocoagulación en sector de la retina isquémica. La técnica de la fotocoagulación en sector generalmente recomendada incluye:

·         Laser argon o diodo

·         Tiempo 0,1 seg

·         Tamaño del spot: 200-500 micrómetros

·         Número de quemadas: 400-500 usualmente son requeridas para un cuadrante

·        Potencia:  suficiente para producir una quemadura blanca grisácea pálida moderada

El tratamiento del edema macular apoyado por suficiente evidencia científica por los estudios tradicionales del BRVO es la fotocoagulación en rejilla macular en el área de los capilares que fugan.  Se recomienda luego de 3 a 6 meses y cuando se hallan absorbido la mayoría de las hemorragias. La FRG debe hacerse antes para

1.       identificar los capilares que fugan

2.       Indicar el grado de isquemia macular que puede limitar el valor de la fotocoagulación

3.       También ayuda a evitar el laser en las colaterales

Aquellos paciente con AV. peor de 20/200 y con más de un año de evolución no se benefician de la fotocoagulación. La técnica de la Fotocoagulación en rejilla macular generalmente recomendada incluye

·        Láser: argon verde desde las arcadas hasta el borde de la zona avascular foveal

·        Tiempo 0,1 s

·        Tamaño del spot: 100 micrómetros

·        Número de quemaduras: 20-100

·        Potencia:  suficiente para producir una quemadura suave

El seguimiento en estos casos se hace a los 3 meses de diagnóstico y luego cada 3 ó 6 meses dependiendo de las complicaciones y del tratamiento láser. Igual después de dos años ya no se requiere seguimiento en los casos no complicados.

Se evaluó la seguridad a largo plazo y la eficacia de la inyección intravítrea de Triamcinolona en el estudio SCORE, en su rama de BRVO, donde se comparó el TA intravítreo con el laser  tradicional, sinedo los resultados:

La Triamcinolona 4 mg consiguió mejor AV a los 4 meses, pero después el láser consigue mejores resultados y con menos efectos adversos. Con la Triamcinolona 41% necesitaron fármacos hipotensores y desarrollaron más cataratas. Por lo que la recomendación sigue siendo el tratamiento estándar con rejilla suave de laser.

El implante de desametasona  Osurdex  inyectable a través de una aguja de 22 G y biodegradable de acción prolongada, ya fue aprobado por la FDA para el tratamiento de las oclusiones vasculares de retina. Falta ver si los costos y resultados a más largo plazo permiten su uso extendido.

Con respecto a los antiangiogénicos, desde septiembre de 2009 se tienen los primeros resultados del estudio BRAVO donde aplicaron ranibizumab en BRVO. Se realizaron inyecciones mensuales de placebo y Ranibizumab en dosis de 0,3 mg y 0,5 mg. El paciente promedio tenía AV entre 20/60 y 20/80  y un grosor foveal medio mayor de 500 micrómetros. Usaron el tratamiento estándar con láser  si la AV era peor de 20/40 y el grosor foveal peor de 250 micrómetros como medida de rescate. Después de un período de 6 meses de tratamiento y 6 meses de observación obtuvieron mejorías significativas de 3 líneas de visión en los pacientes a los que inyectaron el Ranibizumab.

Un estudio controlado, aleatorizado comparó la cirugía de la adventicia contra triamcinolona intravítrea. Mostró iguales resultados, por lo que no se recomienda esta cirugía, por la alta rata de complicaciones implicadas en  este tipo de procedimiento vitreoretinal.

HRVO

En algunos ojos las venas que drenan la mitad superior e inferior de la retina no van a una vena retiniana común hasta que llegan cerca de la lámina cribosa, donde se unen. Esta configuración se ve en 1/5 de los ojos. Así los eventos que causarían una CRVO  causan una HRVO. El riesgo de rubeosis es mayor que en BRVO  pero menor que el observado en CRVO. El riesgo de neovascularización del disco parece ser mayor que en las dos entidades antes descritas. El manejo es similar al descrito para BRVO.

Manejo médico

Es responsabilidad del oftalmólogo referir para investigación médica y tto. cuando el Dx. es Oclusión Venosa Retiniana, con urgencia, si así lo ameritan los factores de riesgo asociados.

Uno se debe asegurar que el especialista en el área maneje las raras causas de oclusión vascular venosa. Esto es fundamental por la necesidad de prevenir daños futuros a otros órganos no oculares, al igual que tratar de prevenir las recurrencias especialmente en el ojo contralateral. Se conoce por estudios de largo plazo que hay un aumento en la morbimortalidad cardiovascular en estos pacientes. El estudio inicial de Todos los pacientes debería incluir:

·         Hematología completa y VSG

·         Glicemia

·         Perfil Lipídico

·         Electroforesis de Proteínas plasmáticas

·         Serología para Sífilis

Luego,  el especialista pedirá test más especializados de acuerdo a la indicación clínica y a los resultados anteriores. Por ejm.

·         Screening de Trombofilia

·         Anticuerpos anticardiolipina

·         Anticuerpos antilupus

·         Proteína C reactiva

·         RMN orbitaria, etc.

En cuanto a los anticoagulantes sistémicos como la heparina, los  agentes fibrinolíticos (estreptokinasa, factor activador del plasminógeno) y las drogas antiplaquetarias (prostaciclina, ticlopidine) no se recomiendan porque conllevan una significativa morbilidad hasta que estudios controlados, randomizados, prueben sus beneficios por encima de los riesgos.

Sabemos que el tratamiento farmacológico de la HTAS disminuye la severidad de las complicaciones y la terapia adicional con aspirina en pacientes hipertensos bién controlados disminuyen el porcentaje de eventos cardiovasculares. Estudios recientes con estatinas usadas para disminuir los niveles de colesterol han confirmado el efecto benéfico de este tratamiento disminuyendo la morbi-mortalidad cardiovascular.

Algunas series han demostrado la disminución de las recurrencias  con aspirina/persantin siempre que tenga el tratamiento adecuado para disminuir los factores de riesgo.

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